HIGH COURT OF MADHYA PRADESH : JABALPUR
(EXAMINATION CELL)
LAW CLERK-CUM-RESEARCH ASSISTANT EXAMINATION-2019
लॉ क्लर्क-सह-रिसर्च असिस्टेंट परीक्षा-2019
ONLINE APPLICATION FORM
(ऑनलाइन आवेदन फार्म)
NOTE - ( * ) चिन्ह से चिन्हित सभी फील्ड अनिवार्य है (Fields marked with ( * ) are mandatory)
Personal Details(व्यक्तिगत विवरण)
ऑनलाइन परीक्षा का स्थान
(Place for Online Exam Center)  *
आवेदक/आवेदिका का पूरा नाम
(Applicant's Full Name) *
पिता/पति का नाम
(Father's / Husband's Name)*
माता का नाम
(Mother's Name) *
लिंग (Gender) * जाति वर्ग/श्रेणी (Category) *
जन्म तिथि (DOB)(DD/MM/YYYY) *
वैवाहिक स्थिति
(Marital Status )*
विवाह की तिथि (Date of Marriage )*(DD/MM/YYYY) जीवित बच्चो की संख्या
(Number of surviving children) *
क्या अंतिम बच्चे जुड़वां है ?
(Is Last Child Twins?)*
अंतिम बच्चे की जन्म तिथि
(Date of Birth Of Last Child )(DD/MM/YYYY) *
नागरिकता
(Nationality) *
क्या आप दिव्यांग है?
(Are you Specially Abled?)*
क्या म.प्र. के मूल निवासी है?
(M.P. Domicile)*
अन्य राज्य
(Other State)*
मोबाइल/ कांटेक्ट नंबर
(Mobile/Contact Number )*
फ़ोन नंबर / अन्य कांटेक्ट नंबर
(Phone Number/Alternate Contact No.)
Email ID(ई-मेल) * पहचान का निशान
(Identity Marks) *
Address(पता)
वर्तमान पता
(Current Address )*
पिनकोड
(Pin Code) *
Permanent Address(Same as Current Address)
स्थायी पता
(Permanent Address )*
पिनकोड
(Pin Code) *
Educational Qualification Details (शैक्षणिक योग्यता का विवरण)

S.No.
क्रमांक

परीक्षा का नाम
(Exam Name)

बोर्ड/विश्वविद्यालय का नाम
(Board/University Name)

उत्तीर्ण/अध्ययनरत वर्ष
(Pass/Appearing Year)

प्रतिशत
(Percentage)

रोल नंबर
(Roll No.)

1 10th * High School (हाई स्कूल)
2 12th * Higher Secondary (हायर सेकेंडरी)
3 Graduation (स्नातक)
4 B.A.L.L.B. /L.L.B. *
5 Post Graduation (स्नातकोत्तर)
6 Other(अन्य)
Note : Last semester Appearing candidates of B.A LLB/LLB can also apply, Appearing candidates may fill the Last Year/Semester Percentage.
Any Case Details (किसी भी मामले का विवरण)
क्या आपके विरूद्ध कोई दाण्डिक प्रकरण किसी पुलिस थाने/न्यायालय में अनुसंधान/विचारण हेतु लंबित है अथवा किसी न्यायालय से निराकृत हो चुका हैं यदि हाँ तो संबंधित अधिनियम एवं धारा सहित प्रकरण क्रमांक एवं निर्णय आदि की जानकारी स्पष्ट रूप से अनिवार्यतः उल्लिखित करें।*

अपराध क्रमांक (Crime Number)
/ प्रकरण क्रमांक (Case Number)

अधि०/धारा(Section/Act)

दिनांक(Date)(DD/MM/YYYY)

निर्णय(Decision)/
लम्बित (Pending)

Declaration(घोषणा)
* घोषणा-पत्र:- मैं, घोषणा करता/करती हूँ कि उपरोक्त जानकारी मेरे द्वारा दी गई है वह पूर्णतः सत्य है एवं आवेदित पद हेतु निर्धारित शैक्षणिक अर्हता एवं शारीरिक योग्यता रखता/रखती हूँ। जानकारी असत्य पाये जाने की दशा में मेरा आवेदन-पत्र निरस्त किया जा सकेगा तथा मेरे विरूद्ध वैधानिक कार्यवाही की जा सकेगी।
I, hereby declare that all the information given in the aforementioned application format is true to the best of my knowledge. I undertake and accept that if any of the information given by me is found to be incorrect, then my application will be rejected & action may be taken accordingly.